前交叉韌帶(ACL)損傷的MRI診斷

作者：廣西中醫藥大學第一附屬醫院 米琨

引 言

前交叉韌帶(ACL)損傷是青壯年膝關節最常見的運動損傷，損傷后膝關節腫脹、疼痛，活動受限。雖然腫脹消退后絕大多數人行走都正常，但膝關節常有不穩感，不能進行急停、急轉等動作。受傷后，核磁共振(MRI)是必不可少的檢查手段，盡管我國MRI已經基本普及，但診斷的準確性還不夠高，因此，如何提高MRI的閱片水平是相關學科的醫生特別是剛剛進入運動醫學領域的醫生迫切需要解決的問題。文中，廣西中醫藥大學第一附屬醫院米琨教授就前交叉韌帶(ACL)損傷的MRI診斷進行了詳細講授。

要提高ACL損傷MRI診斷的準確性，解剖永遠是基礎!同時，還需要充分了解ACL的受傷機制，針對性的閱片;MRI的矢狀位、冠狀位及軸位三者結合，以提高診斷的準確性與全面性!

ACL的正常MRI表現——

1.各序列均為低信號。

2.韌帶平直，邊界清楚，有較好的張力。

3.韌帶內可有脂肪及滑膜條紋影。

ACL損傷的MRI分級——

Grade1：韌帶內損傷，無長度改變。

Grade2：韌帶內損傷并長度延長。

Grade3：完全性韌帶撕裂。

Grade1、2級為韌帶的部分損傷，Grade3級為韌帶的完全斷裂。

ACL最好的觀察層面：最好的觀察層面是斜矢狀面，同時需要結合橫斷面和冠狀面。

ACL最常見的撕裂部位：韌帶實質部>韌帶股骨髁附著部>韌帶脛骨附著部。由于脛骨附著部多為撕脫骨折，DR及CT均能夠清晰的顯示，因此很多臨床醫生誤認為脛骨附著部的發病率更高。

ACL損傷的直接征象：指ACL本身的形態和信號異常。一旦有了明確的直接征象就可以確定ACL損傷。

1.不連續：有韌帶的低信號，但中斷不連續。一般見于新鮮損傷。

2.方向異常(ACL 下垂征)：有較完整的韌帶低信號，但方向異常，呈下垂狀。一般見于股骨附著部的陳舊損傷，損傷的ACL下垂并粘附在PCL上。

3.ACL 消失：髁間窩空虛，無韌帶信號。見于較久的損傷，損傷的ACL撕裂較重呈馬尾狀，無滑膜包裹，逐漸被關節內的酶腐蝕而消失。

4.撕脫骨折：一般為ACL脛骨附著部的撕脫，韌帶完整，信號多正常。

5.假瘤：韌帶損傷后斷端較整齊，殘端組織增生并被滑膜包裹呈'瘤狀'，如果突出于前方為'獨眼征'，多見于韌帶股骨附著部撕裂及部分撕裂。

6.扭曲和空虛：髁間窩內似隱隱約約有低信號，邊緣明顯，中央空虛;或者中央有低信號，但扭曲如麻花狀。多為陳舊損傷，僅存ACL的滑膜，里面可有少量的韌帶纖維，粘附在后方，隨著膝關節的長時間屈伸逐漸呈扭曲狀。

ACL損傷的間接征象：指ACL斷裂后脛骨前移位出現的一系列改變。間接征象只能考慮可能有ACL損傷。

1.骨挫傷(軸移征)：一旦ACL撕裂，脛骨就相對于股骨前移，使股骨外側髁和脛骨外后方撞擊，雙方均出現水腫，而且膝關節屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。

2.溝槽征：當股骨外髁骨因撞擊造成的凹陷深度>2mm時稱為溝槽征，代表受到撞擊的暴力更大。

3.接吻征：膝關節過伸受傷時，脛骨前部撞擊股骨髁前部，形成對稱性骨挫傷;如果同時有一外翻力的話，膝關節外側可出現對稱性挫傷，這種對稱性骨挫傷稱為接吻征。也有人把軸移造成的股骨外側髁和脛骨外后方水腫稱為接吻征。

4.Segond骨折：脛骨平臺前外側撕脫骨折(脛骨平臺腓骨尖上方，關節線下方的撕脫骨折)，多因為下肢過度內翻加內旋暴力所致。骨折本身無特殊治療。但其強烈提示ACL損傷(75–100%)。

5.前抽屜征：脛骨前移，外側半月板后角裸露，由于MRI檢查時病人為平臥位，脛骨應該因重力而后沉，因此前抽屜征往往暗示膝關節處于交鎖狀態。

6.ACL出現高信號：ACL信號紊亂，中央夾雜有較多高信號。不一定就是ACL損傷，需要與粘液性變、痛風結晶沉積等鑒別。

7.急性血關節：如果為急性ACL損傷，必然存在著大量的關節內積液(血)，否則就不是。

8.脛骨后內側平臺骨折：因為半膜肌的牽拉造成其附著點的撕脫骨折，是ACL損傷中一種比較少見的間接征象。

9.內側半月板后角撕裂：內側半月板后角是ACL的重要穩定結構，一旦發現青壯年患者的內側半月板后角損傷，應該高度懷疑是ACL的繼發損傷。常常見于陳舊損傷患者。

10.外側半月板后根損傷：外側半月板后根撕裂的受機制與ACL損傷的機制相似，因此發現外側半月板后根損傷時必須考慮有ACL損傷的可能性。

11.半月板桶柄狀撕裂：為膝關節的一種嚴重損傷，常伴有ACL損傷。

12.內側副韌帶損傷：膝關節損傷三聯征=ACL+內側半月板+內側副韌帶損傷，因此，內側副韌帶的嚴重損傷應該考慮可能有ACL損傷。

13.后交叉韌帶彎曲角度異常：矢狀位正常的PCL為凸面向后的弓形，邊緣光滑。PCL彎曲角度的異常有可能是ACL損傷所致，但準確性不高。

總之，ACL損傷的診斷需要借助MRl檢查，掌握以上ACL損傷的閱片方法，可大大提高其MRl診斷的準確性。